日期：2023年10月5日

地点：某医院内科会诊室

患者信息：

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

住院号：123456

主诉：

反复腹痛伴恶心呕吐1周。

现病史：

患者自述一周前无明显诱因出现上腹部隐痛，疼痛呈阵发性加剧，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，未见血性液体。期间曾服用多种止痛药物（具体药名不详），但症状缓解不明显。近两天食欲减退，体重下降约2公斤。既往体健，无明确消化系统疾病史。

查体：

体温：37.8℃

脉搏：92次/分

呼吸：20次/分

血压：130/85 mmHg

一般情况尚可，神志清楚，精神稍显疲惫。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，剑突下压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。

辅助检查：

1. 血常规：白细胞计数略高，中性粒细胞比例升高。

2. 腹部B超：胆囊壁增厚，未见结石影。

3. 胃镜检查：胃窦部可见浅表性溃疡。

初步诊断：

1. 急性胃炎

2. 消化性溃疡可能

讨论与建议：

经会诊小组成员讨论，认为患者目前主要表现为急性胃炎伴消化性溃疡的可能性较大。建议进一步完善以下检查：

1. 幽门螺杆菌检测（呼气试验）。

2. 上消化道钡餐造影。

3. 必要时行胃镜活检以排除恶性病变。

治疗方案：

1. 抑酸治疗：奥美拉唑胶囊，每次20mg，每日两次。

2. 抗菌治疗：阿莫西林胶囊，每次500mg，每日两次；克拉霉素片，每次500mg，每日两次。疗程7-14天。

3. 对症支持治疗：多潘立酮片，每次10mg，每日三次。

随访计划：

患者需定期复查血常规、肝肾功能以及粪便隐血试验，必要时再次行胃镜检查评估病情变化。

签名：

主治医师：李医生

会诊医师：王医生

记录人：赵护士

备注：本记录仅供内部参考，不得外传。

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