在现代医疗体系中，病历记录是诊疗过程的重要组成部分，它不仅反映了医生的专业水平，还关系到患者的健康权益和医疗安全。特别是在口腔医学领域，由于其复杂性和特殊性，病历书写显得尤为重要。本文旨在提供一份简洁实用的口腔门诊病历书写模板，帮助医生高效、规范地完成病历记录。
一、基本信息
- 患者姓名：___________
- 性别/年龄：___________
- 联系方式：___________
- 就诊日期：___________
- 主诉：______________________
（简明扼要描述患者的主要症状或问题）
二、现病史
- 发病时间：___________
- 主要症状：______________________
（如牙痛、肿胀、出血等）
- 伴随症状：______________________
（如发热、头痛、吞咽困难等）
- 既往治疗情况：______________________
（是否接受过相关治疗及效果如何）
三、既往史
- 全身疾病史：______________________
（如糖尿病、高血压等）
- 口腔疾病史：______________________
（如龋齿、牙周炎、智齿冠周炎等）
- 过敏史：______________________
（对药物或其他物质是否存在过敏反应）
四、体格检查
- 口腔检查：
- 牙齿状况：______________________
（有无龋坏、松动、缺失等）
- 牙龈状态：______________________
（颜色、形态、质地、出血倾向等）
- 咬合关系：______________________
（正常、反颌、开颌等）
- 辅助检查：
- X光片：______________________
- CT/MRI：______________________
- 其他：______________________
五、诊断
- 初步诊断：______________________
- 可能诊断：______________________
- 鉴别诊断：______________________
六、治疗计划
- 治疗目标：______________________
- 具体措施：
1. ______________________
2. ______________________
3. ______________________
- 用药建议：______________________
- 注意事项：______________________
七、治疗过程
- 操作步骤：
1. ______________________
2. ______________________
3. ______________________
- 患者配合度：______________________
- 术后观察：______________________
八、医嘱与随访
- 复诊时间：___________
- 饮食建议：______________________
- 生活指导：______________________
- 紧急情况处理：______________________
九、签名
- 医生签名：___________
- 患者或家属签字：___________
通过以上模板，医生可以系统化地记录患者的病情信息，确保病历的完整性和准确性。同时，该模板结构清晰，便于快速填写，有助于提高工作效率。希望每位口腔医生都能严格遵守病历书写规范，为患者提供优质医疗服务。
