在医疗工作中,住院大病历是医生记录患者病情的重要文件之一。它不仅反映了患者的详细病史和当前健康状况,也是制定治疗方案的基础资料。以下是一个住院大病历的空白模板,供医护人员参考使用。
基本信息:
姓名:___________
性别:___________
年龄:___________
职业:___________
籍贯:___________
入院日期:___________
病案号:___________
主诉:
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现病史:
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(包括发病时间、主要症状、伴随症状、诊疗经过等)
既往史:
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(包括既往疾病、手术史、过敏史、输血史等)
个人史:
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(生活习惯、饮食习惯、居住环境、工作性质等)
家族史:
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(家族中是否有遗传性疾病或其他重要疾病)
体格检查:
一般情况:______________________________
生命体征:______________________________
皮肤、粘膜:______________________________
头部及颈部:______________________________
胸部及肺部:______________________________
心脏及血管:______________________________
腹部:______________________________
生殖器及泌尿系统:______________________________
脊柱四肢:______________________________
神经系统:______________________________
辅助检查:
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(如血液检查、影像学检查、病理检查等结果)
初步诊断:
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拟施诊疗计划:
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医师签名:
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日期:___________
以上为一个标准的住院大病历模板,具体内容需要根据每位患者的具体情况进行填写。希望这个模板能够帮助到一线医务工作者,提高工作效率,更好地服务于患者。