时间：2023年10月5日 14:30-16:00

地点：XX医院内科会议室

一、讨论目的

本次讨论主要针对近期收治的一名复杂病例，通过多学科协作的方式，对患者的病情进行全面分析，明确诊断方向，并制定后续治疗方案。

二、患者基本信息

姓名：李某某

性别：男

年龄：58岁

入院日期：2023年9月28日

主诉：反复胸痛伴呼吸困难3个月，加重1周。

现病史：患者自述3个月前无明显诱因出现胸痛症状，表现为阵发性刺痛，以左侧为主，持续数分钟可自行缓解。期间曾多次就诊于当地医院，给予对症处理后症状有所改善。但近一周来，胸痛频率增加，且伴随呼吸困难，夜间平卧时尤为明显，严重影响生活质量。此外，患者否认发热、盗汗、咳嗽咳痰等其他不适。

三、体格检查

体温：36.7℃

脉搏：86次/分

血压：145/92 mmHg

呼吸：22次/分

一般情况：神志清楚，精神欠佳，体型偏胖。

胸部：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心界向左扩大，心律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音。

腹部：腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及。

四肢：无水肿，肌力正常。

四、辅助检查

1. 实验室检查：

- 血常规：白细胞计数略高（11.2×10^9/L），中性粒细胞比例升高（78%）。

- 心肌酶谱：肌钙蛋白I轻度升高（0.15 ng/mL）。

- 肝肾功能：基本正常。

- 炎症指标：C反应蛋白（CRP）升高（15 mg/L）。

2. 影像学检查：

- 心电图：窦性心动过速，V1-V3导联ST段压低，T波倒置。

- 胸部X线片：双肺纹理增多，心脏轮廓增大。

- 超声心动图：左心室扩大，射血分数降低（EF=45%），主动脉瓣轻度狭窄伴关闭不全。

3. 其他检查：

- 动态心电图：发现偶发室性早搏，无明显ST-T改变。

- 冠状动脉CTA：未见明显冠状动脉狭窄。

五、初步诊断与鉴别诊断

根据现有资料，初步考虑以下几种可能性：

1. 冠心病（隐匿型）：虽然冠脉CTA未见明显狭窄，但仍需警惕微血管病变或非阻塞性冠心病。

2. 扩张型心肌病：结合超声心动图结果，左心室扩大和射血分数下降支持该诊断。

3. 高血压性心脏病：患者有长期高血压病史，且存在左心室肥厚的表现。

4. 主动脉瓣疾病：主动脉瓣狭窄伴关闭不全可能为胸痛的重要原因。

需要进一步排除以下疾病：

- 肺栓塞：患者无典型症状，但D-二聚体水平尚未检测。

- 炎症性心肌病：炎症指标升高提示可能存在免疫相关因素。

六、治疗方案

1. 药物治疗：

- β受体阻滞剂：如美托洛尔缓释片，控制心率并改善心功能。

- 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如依那普利，降低心脏负荷。

- 抗凝治疗：根据D-二聚体结果决定是否使用低分子肝素。

2. 生活方式干预：

- 控制体重，避免过度劳累。

- 戒烟限酒，保持健康饮食习惯。

3. 随访计划：

- 每两周复查一次心电图及超声心动图，监测病情变化。

- 定期评估心功能状态，必要时行冠脉造影检查。

七、总结与建议

经过多学科团队讨论，认为目前最可能的诊断为扩张型心肌病合并主动脉瓣疾病。下一步需进一步完善相关检查，明确病因并调整治疗方案。同时，建议加强患者教育，提高其自我管理能力，预防并发症的发生。

参与人员签名：

医生甲：__________

医生乙：__________

护士长：__________

影像科主任：__________

记录人：__________

备注：以上内容仅为讨论记录，具体诊疗操作请遵医嘱执行。