护理记录单书写规范
【护理记录单书写规范】护理记录单是临床护理工作的重要组成部分，它不仅是护士对患者病情、治疗和护理措施的详细记录，也是医疗质量控制和法律依据的重要文件。为确保护理记录的准确性、及时性、规范性和完整性，特制定本书写规范。
一、护理记录单书写的基本要求
1. 真实性：记录内容必须真实反映患者的实际情况，不得虚构或篡改。
2. 及时性：护理记录应在规定时间内完成，一般要求在护理操作后立即记录。
3. 准确性：使用专业术语，数据要准确无误，避免模糊表达。
4. 完整性：记录应包括患者基本信息、病情变化、护理措施、用药情况、护理评估等。
5. 规范性：按照统一格式填写，字迹清晰，不得涂改或撕页。
6. 保密性：记录内容涉及患者隐私，需严格管理，防止泄露。
二、护理记录单的主要内容
| 序号 | 内容项目 | 内容说明 |
| 1 | 患者信息 | 包括姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等基本资料。 |
| 2 | 记录时间 | 每次记录应注明具体时间（精确到分钟）。 |
| 3 | 护理问题 | 记录患者当前存在的主要护理问题或潜在风险。 |
| 4 | 护理措施 | 包括给药、治疗、观察、心理支持等具体内容。 |
| 5 | 护理效果 | 记录护理措施实施后的效果及患者反应。 |
| 6 | 医嘱执行情况 | 是否执行医嘱、执行时间、执行人签名等。 |
| 7 | 特殊情况处理 | 如病情突变、异常检查结果、不良事件等需详细记录。 |
| 8 | 护士签名 | 每次记录后由执行护士签字，确保责任可追溯。 |
三、护理记录单书写注意事项
1. 避免主观臆断：记录应客观描述，不加入个人主观判断。
2. 禁止涂改：如需修改，应划线更正并签名，保持记录的原始性。
3. 语言简洁明了：使用规范医学术语，避免口语化表达。
4. 定期检查：护士长或质控人员应定期抽查护理记录，发现问题及时纠正。
5. 电子记录管理：使用电子病历系统的单位，应确保系统操作规范，权限管理严格。
四、护理记录单的归档与保存
1. 护理记录单应随病历统一归档，便于查阅。
2. 保存期限应符合医院档案管理规定，一般不少于10年。
3. 禁止私自销毁或遗失护理记录单。
五、总结
护理记录单的书写质量直接影响护理工作的质量和安全，因此，每位护理人员都应高度重视，严格按照规范进行记录。通过规范的记录流程和严谨的工作态度，能够有效提升护理服务质量，保障患者安全。
护理记录单书写规范表（简版）
| 项目 | 要求说明 |
| 时间 | 准确到分钟 |
| 内容 | 客观、真实、完整 |
| 语言 | 使用规范术语，避免模糊表述 |
| 签名 | 执行护士签名，责任明确 |
| 修改 | 划线更正并签名，不得随意涂改 |
| 归档 | 随病历统一保管，保存期限符合规定 |
以上内容为根据实际护理工作整理的护理记录单书写规范，旨在提高护理文书的质量与规范性。
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