日期：_________ 咨询师：_____________ 来访者：_____________
基本信息：
性别：□男□女□其他
年龄：_______
职业：_________________________
联系方式：_____________________
咨询目标：
1. ____________________________________________________
2. ____________________________________________________
3. ____________________________________________________
本次咨询主要
一、来访者当前状态描述
1. 情绪状态：
- 当前情绪：□平静 □焦虑 □抑郁 □愤怒 □其他_________
- 情绪强度：（请在相应数字上打勾） 1 2 3 4 5 6 7
2. 身体状况：
- 是否有身体不适症状：□是 □否
- 如有，请具体描述：_________________________________
3. 思维状态：
- 是否存在思维混乱或困难：□是 □否
- 如有，请具体描述：_________________________________
二、问题分析与评估
1. 主要问题：
- 来访者目前面临的主要问题是：______________________
- 该问题对来访者的影响程度：□轻微 □中等 □严重
2. 问题成因：
- 家庭因素：□有影响 □无影响
- 工作学习压力：□有影响 □无影响
- 社交关系：□有影响 □无影响
- 其他因素：________________________________________
三、咨询过程记录
1. 倾听与共情：
- 倾听来访者的叙述，并对其感受表示理解和支持。
- 使用开放式提问引导来访者深入探讨问题。
2. 技术应用：
- 认知行为疗法：□使用 □未使用
- 情感聚焦疗法：□使用 □未使用
- 其他技术：________________________________________
3. 进展情况：
- 来访者对咨询过程的感受：□满意 □一般 □不满意
- 来访者对自身问题的认识有所提高：□是 □否
四、咨询建议
1. 下一步行动计划：
- 来访者需要采取的具体行动步骤：____________________
- 咨询师提供的支持措施：____________________________
2. 预约下次咨询时间：
- 时间：__________ 地点：_________________________
五、总结与反思
1. 本次咨询的收获：
- 来访者取得的进步：________________________________
- 咨询师自身的感悟：________________________________
2. 需要进一步关注的问题：
- 来访者仍需解决的核心问题：________________________
- 咨询师需改进的地方：______________________________
备注：_______________________________________________________
咨询师签名：_____________ 来访者签名：_____________
注：以上内容仅为示例，实际使用时可根据具体情况调整和补充。
