为帮助福建省内因多胞胎出生而面临经济压力的家庭，福建省红十字会特制定《多胞胎困难家庭救助申请表》。该表格旨在全面了解申请家庭的基本情况、经济状况及实际困难，以便更精准地提供援助支持。
本申请表适用于因生育双胞胎、三胞胎及以上多胞胎而导致家庭负担加重的居民。申请人需如实填写相关信息，并附上必要的证明材料，以供审核与评估。
一、基本信息
| 项目 | 内容 |
|------|------|
| 申请人姓名 | ________ |
| 性别 | □男 □女 |
| 出生日期 | ________ |
| 身份证号码 | ________ |
| 家庭住址 | ________ |
| 联系电话 | ________ |
| 是否为本地户籍 | □是 □否 |
二、家庭成员情况
| 成员姓名 | 与申请人关系 | 年龄 | 工作/学习情况 | 备注 |
|----------|--------------|------|----------------|------|
| ________ | ________ | ________ | ________ | ________ |
| ________ | ________ | ________ | ________ | ________ |
| ________ | ________ | ________ | ________ | ________ |
三、多胞胎信息
| 孩子姓名 | 出生日期 | 是否早产 | 健康状况 | 备注 |
|----------|----------|----------|----------|------|
| ________ | ________ | □是 □否 | □正常 □有病史 | ________ |
| ________ | ________ | □是 □否 | □正常 □有病史 | ________ |
| ________ | ________ | □是 □否 | □正常 □有病史 | ________ |
四、家庭经济状况
1. 家庭月收入（元）：________
2. 主要收入来源：□务工 □务农 □个体经营 □其他：________
3. 是否有低保或低收入保障：□是 □否
4. 是否有其他医疗或教育支出：□是 □否
5. 是否已申请其他救助：□是 □否
6. 申请救助金额（元）：________
五、困难说明
请简要描述家庭目前所面临的实际困难，包括但不限于：
- 多胞胎带来的生活负担
- 医疗费用支出
- 教育支出
- 其他特殊情况
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六、承诺声明
本人承诺以上所填信息真实有效，如有虚假，愿承担相应责任。
申请人签字：_________
日期：_________
七、附件清单
请附上以下材料（复印件或扫描件）：
- 身份证复印件
- 户口本复印件
- 多胞胎出生医学证明
- 医疗费用发票或诊断证明
- 家庭收入证明
- 其他相关证明材料
备注：本申请表仅用于福建省红十字会多胞胎困难家庭救助项目，申请结果将由工作人员进行核实并通知。如需进一步咨询，请联系当地红十字会或拨打服务热线。
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福建省红十字会
2025年4月
